脑中风用药知识与防治- 第12节

　　　　②复方降压制剂。如北京降压0号、复方利舍平片（复降片）均含有小剂量利舍平，可致倦怠、精神抑郁、头晕、嗜睡等不良反应，容易掩盖脑中风症状。珍菊降压片内含小剂量可乐定，可致口干、头晕、体位性低血压。复方罗布麻片内含小剂量胍乙啶，也有致体位性低血压的可能。老年人要慎用。

　　　　总之，凡一线降压药物，如利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药及新近问世的血管紧张素Ⅱ受体阻滞药都适合这类患者，但钙离子通道受体阻滞药似乎更受青睐。因为这类药物不但控制血压的效果良好，而且已被证明能减轻动脉狭窄，防止和逆转动脉粥样硬化病变在颈动脉的发生与发展。特别是包括中国、日本等国家在内的亚洲高血压患者，服用钙拮抗药的降压效果比西方人更好。我国曾用尼群地平与硝苯地平为主治疗老年高血压患者，收到了满意的降压和防治脑中风的疗效，这些试验的结果受到了国际医学界的赞扬和肯定。不过，近10年来国外都以长效钙拮抗药取代短效的硝苯地平与尼群地平，能更平稳地维持24小时降压效果，不良反应也大为减少，因此我国学者也推荐以下长效钙拮抗药，如波依定、硝苯地平控释片（拜新同）、氨氯地平（络活喜）与乐息平等，以提高降压疗效。

　　　　要特别提醒的是，千万不要将硝苯地平嚼碎后含于舌下紧急降压。这种做法的危害性在于血压急剧下降后，可使脑组织严重缺血，诱发脑梗死；使冠心病心绞痛加剧，甚至发生急性心肌梗死；有的患者还会发生严重休克，使病情迅速恶化。当患者血压升高疑有脑中风发作时，除按常规服用降压药物、保持冷静和休息外，最好赴就近医院看病或请医生来做紧急处理。因此，预防脑中风，控制高血压是关键。

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12。　高血压脑中风患者分型降压药物的应用（）　
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　　　　。　高血压脑中风患者分型降压药物的应用

　　　　（1）缺血性脑中风：主要为脑梗死和脑栓塞。脑梗死和脑栓塞发生6小时后，病变中心区域缺血、坏死已难以恢复，但其周围缺血区经治疗可恢复功能，故称为“半暗带”，为急性期治疗的重点。治疗关键是改善“半暗带”供血和降低血压，但不宜降得过低，以免缺血区供血不足。以往有高血压病史者收缩压维持在180毫米汞柱左右，舒张压维持在100～105毫米汞柱之间为宜；以往血压偏高但未达标（140/90毫米汞柱）者，收缩压维持在160～180毫米汞柱，舒张压维持在90～100毫米汞柱之间为宜。

　　　　宜首选钙离子拮抗药尼莫地平。尼莫地平具有选择性扩张脑血管作用较强的优点。用法：尼莫地平，每次20～40毫克口服，每日3～4次；或选用尼群地平，每次20毫克口服，每日3次；或尼卡地平，每次15～25毫克口服，每日3～4次；或莫索地平，每次15～30毫克口服，每日3次；或伊拉地平，每次10～20毫克口服，每日3～4次；或拉西地平，每次20毫克口服，每日3次。不良反应：可有头痛、脸红、心悸、下肢水肿等，且能诱发糖尿病，故糖尿病患者慎用。

　　　　（2）出血性脑中风：主要表现为血压先升后降，早期血压升高为机体自我调节，如一下子把血压降得过低，可影响脑血液供应，继发脑梗死，治疗起来更困难。但如一味担心血压降得过低导致上述后果而缩手缩脚，则可因血压迟迟不降而导致脑出血加重，脑疝形成。故出血性脑中风当血压超过220/130毫米汞柱时，应立即使用降压药，使血压在原来的基础上降低20％～25％为宜；如以往血压偏高但未达标者，则降低至160～170/95～100毫米汞柱为宜；以往血压达标者，则降至180～185/105～100毫米汞柱为宜。

　　　　选用既可增加脑血流又不增加颅内压的药物，如钙拮抗药尼群地平、尼莫地平、莫索地平等（剂量用法同上）；与此同时，可再选用血管紧张素转换酶抑制药，如卡托普利，每次25毫克口服，每日2～3次；或依那普利，每次5～10毫克口服，每日2～3次；或同时选用血管扩张药，如硝酸甘油，每次0。25～0。5毫克口服（或舌下含服），每日2～3次。必要时再次入院静脉点滴硝普钠。使用卡托普利、依那普利的不良反应可有咳嗽，可加用喷托维林（咳必清）治疗，用法为每次25～50毫克，与其同服；使用硝酸甘油的不良反应有脸红、心悸等，可不必处理。

　　　　（3）康复期和后遗症期：临床研究显示，高血压脑中风复发率为27％，如在康复期或后遗症期继续服用降压药，可有效防止血压升高，脑中风复发。一般情况下，建议处于康复期或后遗症期的患者把血压降至140～150/90毫米汞柱左右；原高压偏高但未达标者，降至120/80毫米汞柱左右，并坚持长期服药。

　　　　应选用既有良好降压效果，又有扩张脑血管作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、依那普利等（用法剂量同上）；同时选用利尿药，如氢氯噻嗪，每次25毫克口服，每日2～3次；或选用螺内酯，每次100毫克口服，每日3次（服用5日后如利尿满意，可继续服用，如不满意可与氢氯噻嗪联用）；或选用氨苯蝶啶，每次50～100毫克口服，每日2～3次；或选用有利尿和轻度扩张脑血管作用的降压药，如吲达帕胺，每次2。5毫克口服，每2日1次，可预防脑中风复发。此外，某些钙拮抗药如尼莫地平也可选用。

　　　　值得提醒的是，出血性脑中风不宜选用中枢性抑制药（如利舍平等）和β受体阻滞药（如普萘洛尔等）；康复期和后遗症期也不宜选用后者。

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13。　脑中风患者要长期平稳降血压（）　
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　　　　。　脑中风患者要长期平稳降血压

　　　　高血压患者在血压升高时，尤其是出现不适症状后，往往大量服用降压药，甚至成倍加量，或者几种降压药联合吞服，从而导致血压大幅度下降，诱发缺血性脑中风。因此在应用降压药时，应在医生指导下服用。首先，无论有无症状，血压高一定要降，只有这样才能降低脑中风的复发。但每个患者在不同情况下如何降压，血压降到什么程度，选什么降压药大有讲究。患者必须坚持长期用药，即使血压降至正常（一般应降到140/90毫米汞柱以下），也要维持用药，不然血压会再次升高。有不少患者认为长期用药会产生耐药性，时间长了降压效果反而不好，这是误解。事实上只要应用得当，降压药可长期有效。因此，大多数高血压患者要采取逐渐降压的办法，把血压降到理想水平。目前高血压治疗主张应用长效制剂，即24小时平稳降压。不宜过低、过快，不然会适得其反。

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14。　脑中风患者服用降压药不能突然停药（）　
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　　　　。　脑中风患者服用降压药不能突然停药

　　　　脑中风患者伴有高血压者不乏其人，服用降压药物也是常有的事。但有一点应特别注意的是不要突然停药，这是因为长期服用降压药的患者，如果突然减量或停药，可使血压反跳而引起一系列反应，称为降压停药综合征。主要表现：血压突然急骤升高、头晕、头痛、乏力、出汗等；有的因血压突然升高并发心血管痉挛，心肌梗死而危及生命。其发病机制：多数学者认为，这是由于部分降压药长期服用，可使机体产生耐药性和依赖性，突然停药可出现反弹现象，血压反跳升高所致。

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15。　脑中风患者血压控制不能一刀切（）　
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　　　　。　脑中风患者血压控制不能一刀切

　　　　急性脑中风的病因和发病机制不同，其干预也应有所不同。目前，对脑中风后的血压干预仍处于经验性阶段，对其血压干预研究结果也各不相同，其核心问题是未能将不同患者加以区别。因此，必须注意以下问题。

　　　　（1）类型不同，处理方法有别：理论和临床经验均提示，应对脑出血患者进行更为积极的降血压。对脑梗死则必须区别是大血管闭塞还是小血管闭塞所致，小血管闭塞者可能更适合积极降压。当然，老年人脑缺血与脑出血并存的情况也不少见，处理可能更为棘手。

　　　　（2）部位不同，出血转化率有异：脑中风部位不同，其出血转化率也不同，前循环梗死者的出血转化率似乎高于后循环缺血者。

　　　　（3）脑中风机制决定是否降压：动脉粥样硬化性血栓形成、腔隙性梗死、低灌注性及脑栓塞的机制不同。低灌注性者对血压水平高度依赖，不得轻易降压，有时还需升高血压，而腔隙性脑梗死和脑栓塞者则可能需要积极降压。

　　　　（4）降压时间需进一步明确：脑中风发生后，是否应在发病后24～72小时内降压，需进一步明确。

　　　　（5）降压程度尚需确定：在降压时，需要确定是选择固定的血压目标，或是选择相对的血压下降程度。

　　　　（6）给药途径须恰当：静脉用药必须避免血压快速下降；控释剂型不适合，一方面可能是因为其需经鼻胃管给药而破坏剂型，另一方面其作用不易被逆转；避免舌下含服药物，因为其快速起效，但维持时间短。

　　　　（7）寻找更敏感、可靠的生物指标：目前的观察指标主要是早期（2周）死亡率、3～6个月的死亡率和功能残疾率，影响因素众多，明显地增加了试验的难度和成本，需要进一步开展基础相关研究，应进一步寻找更敏感、更可靠的生物指标，如脑血流等。

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16。　脑中风患者的降血压目标值（）　
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　　　　。　脑中风患者的降血压目标值

　　　　近年来大量研究表明，脑中风患者降压目标值应该至少控制在正常血压水平范围内，同时每降低10毫米汞柱，脑中风复发的危险可减少10％左右，故又以理想血压水平为最好。要以不出现导致心、脑缺血的低血压反应，如心慌、胸闷、头晕目眩